Informations gérérales

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Nom*
Prénom*
Date de naissance
Lieu de naissance*
Taille en cm*
Poids en kg*
Pied principal* GaucheDroit
Niveau de jeu* DébutantPratiquantSans clubEn club
Club*

Informations parentales

Adresse email de contact*
Nom du père*
Prénom du père*
Profession du père*
Nom de la mère*
Prénom de la mère*
Profession de la mère*
Adresse parentale durant le stage*
Responsable légal* PèreMèreAutre
Adresse (si différente de celle durant le stage)
Téléphone professionnel
Téléphone fixe
Téléphone 1*
Téléphone 2
Nom du responsable*
Prénom du responsable*
Téléphone du responsable*
Adresse du responsable*
Personne à prévenir en cas d'urgence* PèreMèreResponsable légalAutre
Nom du responsable*
Prénom du responsable*
Téléphone du responsable*
Adresse du responsable*

Informations sanitaires

Certificat médical autorisant la pratique sportive de moins de 3 mois.
Groupe sanguin*
Allergies
Vaccination (Vaccin - année)
Maladies infantiles contractées
Antécédents médicaux et blessures
Autres renseignement utiles
Traitement à suivre durant le stage OuiNon
Ordonnance

Assurance

Assurance au nom de* PèreMèreResponsable légal
Date de naissance de l'assuré*
Numéro de sécurité sociale de l'assuré*
Adresse de la mutuelle*
Nom de la mutuelle*
Numéro adhérent*
Adresse de la caisse*
Numéro organisme d'affiliation*

Autorisation Parentale

Pour le camp d'été Giffaumont 2019
Pour la semaine
du 7 juillet 2019 au 12 juillet 2019du 14 juillet 2019 au 19 juillet 2019
Le montant de ce stage est de 350€ en pension complète (Offre exceptionnelle, valable jusqu'au 25/12/2018)
Pension complète - 350€Demi-pension - 199€
Régler en
1 fois3 fois
Je confirme être le responsable légal de l'enfant, avoir pris connaissance des CGU et les acceptés.