Informations gérérales

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Nom*
Prénom*
Date de naissance*
Lieu de naissance*
Taille en cm*
Poids en kg*
Pied principal* GaucheDroit
Niveau de jeu* DébutantPratiquantSans clubEn club
Club*

Informations parentales

Adresse email de contact*
Nom du père*
Prénom du père*
Profession du père*
Nom de la mère*
Prénom de la mère*
Profession de la mère*
Adresse parentale durant le stage*
Responsable légal* PèreMèreAutre
Adresse (si différente de celle durant le stage)
Téléphone professionnel
Téléphone fixe
Téléphone 1*
Téléphone 2
Nom du responsable*
Prénom du responsable*
Téléphone du responsable*
Adresse du responsable*
Personne à prévenir en cas d'urgence* PèreMèreResponsable légalAutre
Nom du responsable*
Prénom du responsable*
Téléphone du responsable*
Adresse du responsable*

Informations sanitaires

Certificat médical autorisant la pratique sportive de moins de 3 mois.
Groupe sanguin*
Allergies
Vaccination (Vaccin - année)
Maladies infantiles contractées
Antécédents médicaux et blessures
Autres renseignement utiles
Traitement à suivre durant le stage OuiNon
Ordonnance

Assurance

Assurance au nom de* PèreMèreResponsable légal
Date de naissance de l'assuré*
Numéro de sécurité sociale de l'assuré*
Adresse de la mutuelle*
Nom de la mutuelle*
Numéro adhérent*
Adresse de la caisse*
Numéro organisme d'affiliation*

Autorisation Parentale

Pour le stage
Chalons-en-Champagne Pâques
Le montant de ce stage est de 90.65€
Explications sur le document après validation du formulaire.
Pour le stage
du mardi 24 avril au vendredi 27 avril 2018du mardi 1 mai au vendredi 4 mai 2018
Je confirme être le responsable légal de l'enfant, avoir pris connaissance des CGU et les acceptés.